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喉源性咳嗽又称喉咳，于20世纪80年代由我国中医耳鼻喉科奠基人干祖望教授基于“喉为肺系”理论首次提出，指因咽喉疾病所造成的咳嗽；慢性咳嗽中的喉易激主要是指慢性咳嗽中存在喉易激表现、以咳嗽为主要症状的一类疾病。二者既相互关联又有所不同。
［摘要］喉源性咳嗽指因咽喉疾病造成的咳嗽，临床上以阵发性咽喉干痒，咳嗽无痰，或痰少，或咽异物感为主要表现。喉易激综合征（ILS）以喉痉挛、发音困难、咽喉异物感和慢性咳嗽为主要特征，是一种感觉刺激触发的喉部功能障碍。慢性咳嗽中的喉易激主要是指慢性咳嗽中存在喉易激表现、以咳嗽为主要症状的一类疾病。喉源性咳嗽与慢性咳嗽中的喉易激在概念、临床表现等方面既相互关联又有所不同，两者可相互补充，共同发展。
1喉源性咳嗽
1.1起源与定义
喉源性咳嗽又称喉咳，于20世纪80年代由我国中医耳鼻喉科奠基人干祖望教授基于“喉为肺系”理论首次提出，并经中医学术界在济南全国耳鼻喉科学术会审定，指因咽喉疾病所造成的咳嗽，强调咽喉疾患为其主要致病原因。临床上以阵发性咽喉干痒，咳嗽无痰，或痰少，或咽异物感为主要表现。本病属于中医学慢喉痹、风热喉痹等范畴，相当于现代医学中的慢性咽炎或上呼吸道感染。近年来，随着气候改变、环境污染加重，喉源性咳嗽的发病率有逐年增高的趋势。目前西医治疗主要以抗生素为主，疗效不佳，并且产生耐药性的可能性大，中医药治疗收效显著，具有明显优势。
1.2临床表现
喉源性咳嗽好发于秋末冬初或冬末春初，多数患者既往有慢性咽炎病史。喉源性咳嗽具有独特的临床表现：①咽喉痒如蚁行，阵发性咽喉奇痒作咳，一痒必咳，连连不止，痒息咳止，不痒不咳；②咳呈连续性甚至痉挛性，痰少或痰黏难咳，咳出则爽；③咳嗽多在夜间或清晨发作，亦有不定时者。咳嗽每天常有7~8次，严重时每小时10次以上；④常伴有不同程度的咽喉部干燥微痛或异物感；⑤少数患者可有发音音色粗糙，甚至嘶哑；⑥油烟、灰尘、冷空气、说话多、刺激性气味等容易诱发，有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽；⑦病情轻重不等，持续时间长短不一，短则数周，长则数月甚至数年；⑧咽喉部检查可见黏膜慢性充血、增厚，有或无咽部淋巴滤泡增生。肺部X线检查多无异常。
1.3病因病机
喉源性咳嗽的病因病机繁杂，涉及到诸多脏腑。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。中医学认为，咽喉与气道相连，内应于肺，同属肺系，咽喉病变可以影响肺的功能产生咳嗽。并且咽喉又通过经脉与多脏腑相联系，因此各脏腑的病变亦可通过经脉影响到咽喉，导致咳嗽。
目前临床各医家对喉源性咳嗽病因病机的见解各有不同，尚没有明确的统一标准。干祖望认为，喉源性咳嗽主要由于咽喉疾病引起，病因有内外之分。外因多由于伤风感冒后失治、误治或进服甜味药及糖浆制剂；内因多缘于慢性咽喉炎，液不养咽，津不濡喉，致咽部干燥，干生燥，燥生风，火生痒而致咳。之后众医家在临床治疗中对该病的病因病机认识不断深入。目前主要认为喉源性咳嗽外因多指风、寒、热、燥之邪，内因多由脏腑经络及精气血津液功能失常而化风、化燥、化火等，病理产物多为痰、瘀。
1.4治疗
干祖望论治喉源性咳嗽时详询症状，重视咽喉局部表现，以宣肺散邪为主，遣方用药以宣肺疏风、利咽脱敏为先，并注重升降结合。同时根据不同证候，采取相应治法。临床辨证可分为邪困肺经、心火独盛、胃火肾虚、津液亏损、脾衰土弱等证型，分别给予宣肺解表、清心泻火、清胃滋肾、滋阴润燥、培土生金等治法。近年来，中医学者在喉源性咳嗽治疗上运用诸多方法，包括中药、中西药结合、外治、内外合治等，从宣肺、疏风、补虚、活血、调脾胃等入手，取得了一定的疗效和临床经验，从不同角度上证实了中医药对喉源性咳嗽的治疗效果。在治疗喉源性咳嗽方面，应以中医基础理论为指导，强调从整体辨证论治，倡导多方法综合运用，充分发挥中药治疗优势。
1.5不足
喉源性咳嗽的研究仍有许多不足和值得改进的地方。首先，对喉源性咳嗽的定义尚不能达成共识，病因也不是十分明确，证型上仍有欠缺。其次，喉源性咳嗽的发病机制尚未明确。对病位的认识有咽、喉、咽喉、肺等差异，对“咽”与“喉”之间是否需要区分的问题上存在分歧。再次，喉源性咳嗽缺乏规范的诊断与疗效评价标准。最后，喉源性咳嗽的基础研究课题较少，样本量偏小，临床研究不够系统深入。
2慢性咳嗽中的喉易激
2.1定义
慢性咳嗽是临床最常见的呼吸道症状，通常将咳嗽时间大于8周，并以咳嗽为主要或惟一表现，胸部X线检查无明显异常者称为不明原因的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。喉易激综合征（IrritableLarynxSyndrome，ILS）的概念由Morrison等在年首次提出，以喉痉挛、发音困难、咽喉异物感和慢性咳嗽为主要特征，是一种感觉刺激触发的喉部功能障碍，通常会由污染空气、刺激性气味、化学物质、酸反流、发声过度等刺激引起，最后导致喉部肌肉痉挛或反常声带运动。
因为对诊断和相关临床特征缺乏共识，喉部功能障碍的命名不一致。在文献中使用的各种术语包括喉痉挛、反常声带运动（PVFM）、声带功能障碍（VCD）、喉易激综合征、喉神经病变、喉高敏综合征等。笔者认为，上述概念均反映喉部易激性造成的功能障碍，与喉易激的定义基本重合。由于喉易激相关概念还包含呼吸困难、喉间喘鸣等症状，本文主要介绍慢性咳嗽中的喉易激即慢性咳嗽中存在喉易激表现的一类，以咳嗽为主要表现。
2.2背景
目前有一些临床观察和研究证据支持喉参与咳嗽。首先，Ryan和Gibson发现50%的咳嗽患者有共存的喉部功能障碍（反常声带运动）。其次，慢性咳嗽患者可能伴有临床显著的语言障碍。第三，通常的喉部活动如说话，是咳嗽的常见触发因素，可假设在发声期间发生的声带内收可以引发咳嗽。
以往认为咽喉部症状是上气道咳嗽综合征（UACS）的特征性表现。但陈如冲等研究发现，伴有咽喉炎样表现的慢性咳嗽患者中，各病因之间无明显差异，表明咽喉炎样表现并不是UACS的特异性症状。临床上也发现，慢性咳嗽患者咽喉部受累十分常见。有研究显示在以慢性咳嗽为主要症状的患者中，喉易激十分常见。
反常声带运动（PVFM）是喉易激最主要的特征表现。20%～56%慢性咳嗽患者在喉镜下可观察到反常声带运动。最早描述PVFM的文献见于年，年Mackenzie首次在喉镜下观察到吸气时反常声带运动。正常情况下，声带在吸气时轻微外展，呼气时轻微收缩。反常声带运动表现为吸气时声带异常内收，出现喉喘鸣、呼吸困难、咳嗽等症状。
2.3机制
胸腔外气道高反应性（EAHR）或喉部高反应性（LHR）是喉易激的一个重要特征，主要表现为可逆的声门痉挛狭窄，可被组胺、乙酰甲胆碱等诱发。Bucca等发现，咳嗽患者在组胺诱发时可出现EAHR，提示存在声带功能障碍。Ryan等的研究也发现，合并有声带功能障碍的慢性咳嗽患者与单纯慢性咳嗽患者相比，基线水平肺功能FIF50%（50%肺活量时吸气流速）更低，并在高渗盐水激发后，FIF50%下降幅度更明显，表明声带功能障碍可使慢性咳嗽患者产生EAHR。
另有研究通过支气管激发试验观察MIF50%（吸入50%VC时流速，可等同FIF50%）以评估LHR，发现例慢性咳嗽患者中大多数均显示LHR，并且LHR存在低特异性，考虑是由于所有咳嗽类型中上呼吸道受体的高参与率。这种LHR由上呼吸道的炎症和损伤支持，也可以是特发性感觉神经病的表达。
2.4临床表现
2.4.1症状慢性咳嗽中的喉易激与喉易激综合征在临床表现上稍有不同，前者主要以慢性咳嗽为主要症状，说话多、冷空气或异味刺激等触发咳嗽，咽喉痒而咳嗽，无痰或有少量白黏痰，和/或咽喉异物感、声音质量下降以及呼吸困难。
2.4.2喉镜检查在内镜下观察到吸气相的声带内收是诊断喉易激的金标准。典型改变表现为吸气时声带内收，声门前2/3闭合、后1/3形成钻石样裂隙状改变。暴露于触发因素后观察喉部高反应性强烈支持诊断。需要注意的是，喉镜检查时应避免镇静、麻醉、吸入异丙托溴铵等，以防止抑制反常声带运动。
2.4.3肺功能测定肺功能检查在气道阻塞性疾病的应用中突出，有助于鉴别不同部位气道阻塞。可变型胸腔外气道阻塞是声带功能障碍的一个重要特征。
2.4.3.1流速-容量环曲线、FIF50%和EF50%/FIF50%流速-容量环曲线的改变是发现上气道狭窄最简单、无损伤、重复性强的一种测定方法，也是临床诊断的简便指标。当阻塞性病变位于胸外，用力吸气时气道内负压增高，跨气管壁压加大导致梗阻处气管内径进一步缩小，吸气流速明显受限。用力呼气时气管内压增加，气道扩张，梗阻减轻，因此流速-容量环曲线表现为吸气相流速明显受限，呈平台样改变，呼气相影响不大；FIF50%下降，FEF50%（50%肺活量时呼气流速）基本正常，FEF50%/FIF50%的比值明显增高（1）。但有研究证实声带功能障碍患者即使在非发作期，仍有近1/4出现流速-容量环曲线的异常。并且由于患者之间存在个体差异，FIF50%尚没有公认的标准范围。
2.4.3.2支气管激发试验支气管激发试验（如组胺、乙酰甲胆碱、高渗盐水、辣椒素等）有助于诊断喉易激。但部分喉易激是由心理因素引起，仅在特定的条件下才会发作，因此激发试验阴性并不能排除喉易激。
2.4.4其他光纤内镜评价与感觉测试（FEEST）、咳嗽反射敏感性测试（如辣椒素）可标准化评估感觉性喉功能障碍。有学者运用高分辨CT观察呼吸周期中的声带运动来诊断VCD。喉部肌电图检查可用来区分神经性和功能性的喉部紊乱。需要注意的是，临床应排除器质性的气道阻塞，包括外伤、肿瘤、声带麻痹等。
2.5治疗
对于慢性咳嗽中的喉易激，国内目前研究较少。国外相关治疗主要以语言病理学为主。语言病理治疗有四个组成部分，包括教育、咳嗽控制技术、声带卫生培训、心理教育咨询。教育是治疗的关键，要向患者强调重复咳嗽缺乏生理学益处，并且重复咳嗽会造成喉部创伤、刺激加重和咳嗽循环的持续；咳嗽控制技术教导患者识别咳嗽冲动，并以竞争性反应如分心、吞咽抑制咳嗽、放松呼吸等替代；声带卫生培训目标是减少喉部刺激和增加水合。心理教育咨询旨在增加患者依从性。
有几项研究报道了语言病理治疗咳嗽的结果。Vertigan等研究显示语言病理学治疗组在改善咳嗽、呼吸、声音和上气道症状评分方面都明显优于安慰剂组。临床疗效判定上有效率也明显高于安慰剂组。另外，也有文献报道可通过鼻导管或面罩吸入氦氧混合气体（70/30或80/20）可缓解喉易激急性发作。并且当存在气道刺激时，药物治疗和改变生活方式也很重要，如咽喉反流、鼻炎和鼻窦炎的治疗。
3喉源性咳嗽与慢性咳嗽中的喉易激
喉源性咳嗽与慢性咳嗽中的喉易激在概念、临床表现等方面既相互关联又有所不同。
3.1联系
喉源性咳嗽与慢性咳嗽中的喉易激在临床症状方面有相当部分重合，均以咳嗽为主要症状，表现为咽喉痒而咳嗽，说话多、异味等触发刺激而咳嗽，咽喉异物感等。
3.2区别
第一，喉源性咳嗽为中医病名，病名诊断结合发病部位及主要症状，缺乏严格的定义，存在多样性与模糊性，还没有被西医广泛认同。慢性咳嗽中的喉易激为西医病名，诊断主要是依据理化检查，诊断指标相对客观具体，其定义及专指性较严格。目前在定义、临床表现、治疗等方面，喉源性咳嗽主要以中医为主，而慢性咳嗽中的喉易激主要是西医诊疗思路和方法。第二，喉易激在慢性咳嗽各病因中均十分常见，喉源性咳嗽是以咽喉疾病造成的咳嗽，慢性咳嗽中的喉易激在概念方面覆盖范围比喉源性咳嗽更广。第三，喉源性咳嗽目前病因与机制尚不明确，慢性咳嗽中的喉易激虽然机制也未完全明了，但主要认为是各种触发因素刺激引起的喉部高反应性所致。第四，喉源性咳嗽咽喉部检查可见黏膜慢性充血、增厚，有或无咽部淋巴滤泡增生的体征；而慢性咳嗽中的喉易激并不强调咽部体征。第五，慢性咳嗽中的喉易激当前有一些明确的辅助检查帮助诊断治疗，喉源性咳嗽在辅助检查方面尚无公认的标准。最后，治疗上喉源性咳嗽主要以中医药、中西医结合等为主，注重功能的恢复；慢性咳嗽中的喉易激主要以语言病理管理治疗为主，在要求功能恢复的同时，还注重形态、生理等指标的恢复。
4结语
临床上一些医生习惯性将主诉为咽喉表现的慢性咳嗽患者诊断为慢性咽喉炎或喉源性咳嗽。由于喉易激在慢性咳嗽中十分常见，并且长期的慢性咳嗽本身即可导致慢性咽炎样改变，因此对于这类患者，不能轻易诊断为慢性咽喉炎、喉源性咳嗽。
中西医虽是两种独立的医学体系，但研究对象和目的是相同的。喉源性咳嗽与慢性咳嗽中的喉易激既相互关联又有所不同，虽不能等同，但两者之间可以相互补充，共同发展。临床实践证明明确西医诊断，能够更好地发挥中医的专长，提高中医临床疗效。喉源性咳嗽的病因、发病机制等相关研究可以从喉易激中有所启发，可就是否能借助西医检测手段证实喉源性咳嗽诊断治疗的价值进行研究；慢性咳嗽中的喉易激在治疗上是否可以结合中医药也是一个值得
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